Derde trimester echo - Effectief bij terugdringen perinatale sterfte?

Details

Categorie: Prenatale screening

Nataal juli 2011, editie 9

Met een echo in het derde trimester van de zwangerschap kunnen wij de grootte van de baby controleren. Werkt dat beter dan palpatie? Kan de derde trimester echo helpen bij het terugdringen van babysterfte? En zou elke zwangere die extra echo voortaan moeten krijgen? De meningen zijn verdeeld. Een inventarisatie.

Tekst: Corien van Zweden

Het bepalen van de grootte van de baby in de buik is niet eenvoudig. De gebruikte onderzoeksmethodes zijn niet allemaal even nauwkeurig en foute inschattingen komen geregeld voor. Dergelijke missers kunnen grote gevolgen hebben. Een baby met een laag geboortegewicht heeft een kleinere kans op overleving. Van alle baby's die vóór, tijdens of kort na de geboorte overlijden, heeft ongeveer 38% een te laag geboortegewicht. Iedereen is het er dan ook over eens dat groeiachterstanden van de baby zo vroeg mogelijk moeten worden opgespoord.

Met de handen
Op dit moment is palpatie - met de handen voelen - de meest gebruikte methode om de ligging van de baby te bepalen en de grootte in te schatten. Op medische indicatie kan daarnaast echo-onderzoek worden gedaan. Verloskundige en onderzoeker Paul De Reu van Verloskundig Centrum Midden Brabant bestudeerde het verschil tussen beide technieken. Over palpatie zegt hij: 'In 80% van de gevallen geeft palpatie een behoorlijk goede indruk van het gewicht van de baby, zelfs op 100 tot 150 gram nauwkeurig. Maar in 20% van de gevallen gaat het fout. En dan zitten we er ook meteen ponden naast.'
Volgens Paul De Reu gaat het juist vaak mis bij baby's met een uitzonderlijk gewicht. Hij zegt: 'Bij zwangerschappen die normaal verlopen, kloppen de schattingen met behulp van palpatie meestal heel aardig. Maar juist de uitzonderingsgevallen worden gemist. Kleine baby's worden vaak te groot ingeschat, of omgekeerd wordt van een fors kind gedacht dat het kleiner is. We weten dat vergissingen bij corpulente vrouwen met een BMI van meer dan 35 vaker voorkomen. Je denkt: dat is een grote buik, maar later kan blijken dat het kindje toch erg klein was. Daar kun je rekening mee houden, door bij corpulente vrouwen standaard aanvullend echo-onderzoek te doen.'

Geen wondermiddel
Echo-onderzoek geeft (iets) betrouwbaardere uitkomsten omtrent de grootte van de baby dan palpatie, zo blijkt uit het onderzoek van Paul De Reu, waar hij in 2009 op promoveerde aan de Universiteit Maastricht. Het gaat daarbij om een echo aan het begin van het derde trimester van de zwangerschap waarbij de buikomtrek van het kindje wordt opgemeten. De Reu: 'Het begin van het derde trimester is voor zo'n echo het ideale moment. Van de 10% kinderen met het laagste geboortegewicht, kunnen we met behulp van de echo ruim de helft opsporen. Dat is aanzienlijk meer dan de 20% die we met palpatie weten te vinden. Maar je moet je realiseren dat nog steeds een aanzienlijk deel van de kleinste baby's gemist wordt. Echo-onderzoek is geen wondermiddel, maar geeft wel betere uitkomsten dan palpatie.'
Om die reden vindt Paul De Reu dat het goed zou zijn als we in Nederland de derde trimester echo standaard invoeren. 'Ik zie geen grote bezwaren. Natuurlijk kleven er nadelen aan echo-onderzoek vooral vanwege de onnauwkeurigheid. Ook zie ik het gevaar van medicalisering, maar toch ben ik ervoor om de derde trimester echo standaard aan alle zwangeren aan te bieden. We weten dat een deel van de perinatale sterfte helaas onvermijdbaar is, maar er zijn ook gevallen waarin je wel iets had kunnen doen, als je maar geweten had dat de baby een te laag gewicht had. Met de derde trimester echo kun je waarschijnlijk een groter deel van die gevallen opsporen dan tot nu toe het geval was. Dat lijkt me winst.'

Ongerust maken
Niet iedereen is het op dit punt met Paul De Reu eens. Ank de Jonge, senior verloskundig onderzoeker aan de afdeling Midwifery Science van de AVAG en het VUmc en docent aan de Amsterdamse Academie Verloskunde, vindt het te vroeg om de derde trimester echo nu al standaard in te voeren. 'Ik zou graag meer onderzoek zien. Ik wil zeker weten dat de derde trimester echo de uitkomst verbetert - in de zin van minder perinatale sterfte - voordat we de echo opnemen in het standaardpakket. De onderzoeken tot nu toe zijn niet hoopgevend: we kunnen met de echo wel meer kleine kinderen opsporen, maar dit lijkt nog niet te leiden tot een daling van de perinatale sterfte. Er zijn bovendien nogal wat kosten aan een routine echo verbonden. Ik vind het onethisch om in tijden van grote bezuinigingen iets in te voeren waarvan je niet zeker weet of het een meerwaarde heeft. Verder zijn echo's niet zo nauwkeurig. Het risico is groot dat je na zo'n echo zwangere vrouwen ongerust maakt, terwijl er achteraf niets ernstigs aan de hand blijkt te zijn.'
Ook Paul De Reu ziet dat nadeel. 'Als je met behulp van de derde trimester echo ontdekt dat een baby aan de kleine kant is, moet er vervolgonderzoek komen. Dat roept altijd onrust op bij aanstaande ouders. Achteraf kan blijken dat die zorgen onnodig zijn geweest. Groei is een dynamisch proces. Soms zie je bij een tweede meting dat de groei de normaalcurve volgt. Dan is er dus geen sprake van groeivertraging, maar van een constitutioneel klein kindje. Dat is verder niet onrustbarend. Zelf heb ik inmiddels 25 jaar ervaring met de derde trimester echo. Ik heb gemerkt dat je dit allemaal goed moet uitleggen aan de ouders. Dan lukt het altijd om ze gerust te stellen.'

Geen remedie
Er is nog een ander lastig punt: het is mooi om in te zetten op het opsporen van baby's met een te laag gewicht, maar een remedie voor groeiachterstand bestaat op dit moment nog niet. Onderzoeker Ank de Jonge: 'Je kunt een groeiachterstand opsporen, maar niet oplossen. Het is helaas niet mogelijk om een kindje in de baarmoeder bij te voeden. In de meeste gevallen is een groeiachterstand het gevolg van een probleem met de placenta. Vaak is het in de aanleg van de placenta al mis gegaan, maar zoiets wordt pas in het laatste trimester van de zwangerschap zichtbaar. De grootste risicofactor voor problemen met de placenta is roken. Ik denk wel eens dat we grotere winst zouden behalen als we ons geld staken in programma's die mensen helpen om te stoppen met roken, dan ons te concentreren op de derde trimester echo. In het eerste geval pak je immers de oorzaak aan.'
Een simpele remedie is er dus niet bij groeiachterstand, maar wat kunnen we wel doen wanneer een te laag gewicht bij een baby wordt vastgesteld? De Jonge: 'Het is lastig. Meestal wordt zwangeren geadviseerd om rust te nemen, al is van strikte bedrust niet aangetoond dat het werkt. Verder wordt met vervolgecho's en CTG's de conditie van het kind in de gaten gehouden. Als de conditie verslechtert, moet je vaststellen dat de baby waarschijnlijk buiten de baarmoeder beter af is dan in de baarmoeder. Dan moet je de bevalling inleiden, met alle extra risico's van dien. Dat is ook mijn angst bij het standaard invoeren van de derde trimester echo. Je loopt de kans dat zo'n echo tot het besluit leidt om een bevalling in te leiden, terwijl je achteraf moet vaststellen dat het niet nodig was. Dan laat je een gezond kindje te vroeg geboren worden. Dat wil niemand.'

Geen slag in de lucht
Net als De Jonge pleit ook verloskundige en echoscopiste Marieke Adrichem van Echopraktijk Nop in Lelystad en Emmeloord voor meer onderzoek. 'Ik begrijp heel goed dat verloskundigen er huiverig voor zijn om de derde trimester echo standaard in te voeren. Er kleven zeker nadelen aan, al was het alleen al dat de hele zwangerschap één groot echo-gebeuren dreigt te worden. Ik vind dat we er eerst goed naar moeten kijken. Leidt het standaard opnemen van de derde trimester echo inderdaad tot het terugdringen van perinatale sterfte? We moeten zeker weten dat het zinvol is voor we zoiets invoeren. Het mag geen slag in de lucht zijn.'
Desondanks denkt Adrichem dat we op termijn dit soort echo-onderzoeken niet tegen zullen kunnen houden of we er nou voor zijn of tegen. 'Zwangere vrouwen vragen ernaar, ze hebben erover gelezen of er iets over op tv gezien. Ze zijn ongerust. De vraag zal alleen maar toenemen. Je ziet nu al dat heel wat verloskundige praktijken de derde trimester echo aan alle zwangeren aanbieden. Juist daarom denk ik dat we als verloskundigen ernst moeten maken met het opzetten van nader onderzoek. Het is belangrijk om zelf een vinger in de pap te houden. We kunnen niet zomaar zeggen dat we er tegen zijn. We zullen wetenschappelijk moeten aantonen of dit soort echo's een meerwaarde hebben. Als dat zo blijkt te zijn, is de volgende vraag wie dat extra echo-onderzoek gaat uitvoeren. Zelf vind ik dat dit het beste kan gebeuren in de echocentra waar ook de twintig weken echo plaatsvinden. Daar zijn geavanceerde apparatuur en veel expertise aanwezig. Zo kan de kwaliteit van dit echo-onderzoek bewaakt en geborgd worden, net als bij de screeningsecho's.'

Twijfelgevallen
Op dit moment zijn de voorbereidingen voor een grootschalig gerandomiseerd onderzoek al in volle gang. Ank de Jonge en Paul De Reu zijn daarbij betrokken. De Jonge: 'Laten we het geduld opbrengen om eerst nader onderzoek te doen. Dat kost tijd en geld, maar vervolgens kunnen we met meer zekerheid vaststellen of het standaard invoeren van de derde trimester echo de uitkomst van de zwangerschap verbetert. Op dit moment weten we dat nog niet zeker. In die tussentijd moeten we het hoofd koel houden. Wat mij betreft houden we vast aan het standpunt dat we een derde trimester echo alleen doen bij risicogroepen en op medische indicatie. Misschien moeten we in twijfelgevallen iets liberaler zijn. Wanneer de verloskundige na palpatie aarzeling voelt, lijkt het mij goed om meteen te besluiten tot een echo.'

• Volgende >