Kwakzalverij - in de geboortezorg

Nataal oktober 2015, editie 26

Waar de één een therapie of middel schaart onder de noemer “kwakzalverij”, vindt een ander het een adequate behandeling. Het uitoefenen van de geneeskunde blijkt een definitie die voor meerdere interpretaties vatbaar is. Speelt kwakzalverij een rol van betekenis binnen de geboortezorg? De Vereniging tegen Kwakzalverij over de “ontoelaatbare praktijken” en de visie hierop van betrokken beroepsverenigingen.

‘Kwakzalverij is het op één na oudste beroep ter wereld.’ Oud-gynaecoloog Cees Renckens, erevoorzitter van de Vereniging tegen Kwakzalverij, zegt het gekscherend. Toch is hij serieus in zijn boodschap: kwakzalverij moet worden uitgeroeid. ‘Iemand die geneeskunde wil bedrijven moet hiervoor een door de overheid erkende opleiding volgen. Eenmaal afgerond moet hij zich houden aan de officiële standaarden en richtlijnen. Mensen die zonder enige medische kennis patiënten gaan behandelen, bijvoorbeeld klassiek homeopaten, zijn ongelooflijk brutaal. Zij kennen geen enkele zelfkritiek en lijden aan zelfoverschatting.’

Meest overtreden strafwet
In 1993 werd de wet BIG ingevoerd: Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
Geneeskunde werd een vrij beroep, al bleef de artsentitel wel beschermd. Renckens: ‘Kwakzalvers werden vrijpostiger. Voorheen werden ze nog afgeremd door de wet van Thorbecke uit 1865 die onbevoegd behandelen van patiënten strafbaar stelde. Al werd deze wet vaak met voeten getreden en kwam het slechts in excessieve gevallen tot vervolging.’ Dertig jaar geleden wilde de burger meer vrijheid ten aanzien van geneeskundige behandelingen. Dit ging volgens Renckens ten kostte van de bescherming van diezelfde burger tegen gevaarlijke praktijken. ‘Inmiddels komt het alleen nog tot een veroordeling of berisping als iemand is overleden of er ernstige fouten zijn gemaakt bij de behandeling.’ Toch ziet de Vereniging de oude wet graag in ere hersteld. ‘Met enkele modificaties zodat de rechter niet bij elk wissewasje aan het werk hoeft. Handhaven is wellicht niet volledig mogelijk, maar het werkt ongetwijfeld preventief. Nu is het voor een officier van justitie of inspecteur voor de gezondheidszorg vrijwel onmogelijk een kwakzalver veroordeeld te krijgen. Er zijn weinig wetsartikelen waarop zij zich kunnen baseren. Paradoxaal genoeg worden artsen die alternatieve geneeswijzen beoefenen strenger aangepakt dan niet-artsen. Simpelweg omdat voor de eerste groep het tuchtrecht bestaat.’ Renckens vindt het ontoelaatbaar dat er artsen zijn die alternatieve geneeswijzen uitvoeren. ‘Met hun titel en diploma’s boezemen zij vertrouwen in. Vaak ten onrechte. Mensen die naar een arts gaan, moeten er blindelings op kunnen vertrouwen dat zij fatsoenlijke gezondheidszorg krijgen aangeboden.’

Amok maken
De Vereniging tegen Kwakzalverij telt zo’n 1900 leden waarvan de helft een medische achtergrond heeft. Alle beroepsverenigingen zijn vertegenwoordigd. Renckens schat dat slechts één tot twee procent van alle artsen in Nederland lid is. Amok maken als iets gebeurt wat gevaarlijk is of niet klopt, ziet hij als belangrijkste taak van de Vereniging. ‘Wij geven een blad uit en hebben een eigen website, maar bovenal reageren wij op actualiteiten. Kwakzalvers bedenken telkens iets anders. Het is moeilijk daar een beleidsplan op te maken.’

Wetenschappelijke bewijsvoering
Renckens vindt dat alternatieve geneeswijzen op eenzelfde manier moeten worden beoordeeld als experimentele of nieuwe geneeswijzen. ‘Eerst kijk je naar de theorie. Is te begrijpen waarom het zou kunnen werken of is het in strijd met wat al bekend is? Als de theorie plausibel is, moet onderzoek aantonen dat het daadwerkelijk werkt.’ Geneesmiddelen kunnen dubbelblind worden onderzocht. De helft van een groep patiënten met een bepaalde ziekte krijgt het te onderzoeken middel. De andere helft krijgt een placebo toegediend. Een effectief middel laat volgens Renckens direct een significante verbetering zien. Wetenschappelijk bewijsvoering van een behandeling zonder medicijnen is lastiger. ‘Dan moet eerst gekeken worden naar de theorie die er achter zit. Neem bijvoorbeeld de behandeling door een magnetiseur. Die is absurd: straling die uit handen komt. Geen enkele wetenschapper heeft dat ooit gemeten.’ De belangrijkste alternatieve geneeswijzen als acupunctuur, homeopathie, natuuren paranormale geneeswijze zijn volgens Renckens al lang afgeschreven door de wetenschap. ‘In de Verenigde Staten wordt al tientallen jaren gedegen wetenschappelijk onderzoek gedaan, maar geen van de onderzochte alternatieve behandelingen maakt inmiddels deel uit van de medische opleiding.’ Zelf is Renckens tegen wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. ‘Het is weggegooid geld. Binnen de geneeskunde zijn nog te veel onopgeloste problemen. Die moeten eerst onderzocht worden in plaats van een therapie die gebaseerd is op niet bestaande meridianen onder de loep te nemen. Dat is een rituele dans. De uitkomst is bekend: niet effectief.’ In de jaren ’80 subsidieerde de Nederlandse overheid een aantal jaren onderzoek naar alternatieve geneeswijzen, maar vanwege uitblijvende resultaat is dit gestopt.

Kwakzalverij in geboortezorg
De geboortezorg is volgens Renckens niet een gebied waar kwakzalvers doorgaans grote belangstelling voor hebben. ‘Die richten zich vooral op chronische ziektes en aandoeningen van het bewegingsapparaat waar de reguliere geneeskunde weinig in te bieden heeft, maar waar mensen toch last van hebben. Het is vaak een kwestie van de lange termijn. Terwijl je in de verloskunde snel ziet of iets werkt of niet.’ Er zijn een drietal behandelingen die in meer of mindere mate gebezigd worden en volgens Renckens vallen onder de noemer ‘kwakzalverij’. Het gaat om de steriele waterinjecties, de moxa-behandeling bij stuitligging en acupunctuur voorafgaand aan een IVF behandeling.

Steriele waterinjecties (SWI)
De steriele waterinjectie als pijnbestrijding tijdens de bevalling is volgens de Vereniging onzin. Renckens: ‘Er wordt een halve milliliter gedestilleerd water, net onder de huid op vier plaatsen laag onderin de rug gespoten. Beoogd resultaat: één tot twee uur pijnverlichting. Veel onderzoek naar de werkzaamheid is echter van slechte kwaliteit. Alleen Harriët Hall (website: Science Based Medicine) en de Cochrane Library bekeken in respectievelijk 2008 en 2012 de schaarse, wel betrouwbare wetenschappelijke gegevens. Conclusie: de literatuur toont niet aan dat de injecties beter zijn dan placebo’s.’ De beroepsverenigingen NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) en KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) verschillen van mening. NVOG vindt dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar is waaruit blijkt dat SWI daadwerkelijk de pijn verlicht. KNOV heeft daarentegen SWI officieel in haar richtlijnen opgenomen. Woordvoerder Karlijn van Driel (KNOV): ‘In Scandinavië en een aantal andere landen buiten Europa wordt deze methode al meer dan 25 jaar toegepast. Voor ons valt SWI onder de reguliere geneeswijze en is er voldoende wetenschappelijk bewijs om de effectiviteit te onderbouwen. Het meest overtuigend zijn de Zweedse, Australische en Canadese onderzoeken geweest waarin het lot bepaalt welke behandeling een vrouw krijgt. Zowel de zwangere als de zorgverlener wisten niet of de vrouw injecties met steriel water of water met een zoutoplossing kreeg toegediend. Deze gerandomiseerde dubbel-blinde klinische trials zijn de hoogste vorm van bewijslast voor de effectiviteit.’ Op welke schaal SWI in Nederland wordt toegepast weet KNOV niet. Volgens Van Driel wordt de behandeling in ziekenhuizen in Amersfoort en Almelo aangeboden en zijn er ook individuele verloskundigen die de behandeling toepassen.

Moxa therapie
Een andere ergernis op het gebied van verloskunde volgens Renckens is de Moxa therapie die baby’s in stuitligging kan laten draaien. In Rotterdam is klinisch epidemioloog Ineke van den Berg-de Lange gepromoveerd op een literatuuronderzoek naar deze behandeling. Toch scharen ook NVOG en KNOV zich op dit punt achter de visie van de Vereniging tegen Kwakzalverij. De Moxa therapie is niet wetenschappelijk bewezen effectief. Wat houdt de behandeling in? Gedurende twee weken wordt een acupunctuurpunt op de kleine teen van de 33 weken zwangere vrouw wiens kind in stuit ligt, verwarmd met de rook van bijvoetskruid (moxa). In combinatie met het uitwendig draaien in de 36e week van de zwangerschap, leidt dit volgens Van den Berg tot halvering van het aantal keizersneden en daarmee tot een fikse kostenbesparing. Renckens: ‘Helaas is gedegen Zwitsers onderzoek niet meegenomen in het proefschrift. Bij dit onderzoek onderging één groep vrouwen met kind in stuitligging de moxa behandeling en de andere groep niet. Uitkomst: het aantal kinderen dat naar de goede positie draaide was in beide groepen gelijk.’ Van Driel (KNOV): ‘Wat ons betreft is meer onderzoek nodig om moxa aan te bevelen. Mocht een vrouw deze behandeling willen, dan zal een verloskundige dit niet tegenhouden, omdat er geen negatieve effecten bekend zijn. Het lastige van een moxa behandeling is dat dit vanaf 30 weken zwangerschap wordt gedaan terwijl veel kinderen dan nog uit zichzelf draaien.’

Acupunctuur
Een andere behandeling die volgens de Vereniging onder de noemer ‘kwakzalverij’ valt, is acupunctuur voorafgaand aan de vruchtbaarheidsbehandeling IVF. Het zou de kans op succes met 10% verhogen. Volgens de Vereniging is echter nooit door middel van goed wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat acupunctuur echt werkzaam is. Renckens: ‘Microscopisch weefselonderzoek heeft nooit het bestaan van meridianen of acupunctuurpunten kunnen bevestigen. Slecht uitgevoerd onderzoek wees enige werkzaamheid uit, maar hoe beter het onderzoek was opgezet, des te minder effect er werd gevonden.’ Klinisch epidemioloog Lex Bouter (VUMC Amsterdam) publiceerde in 2007 een metaanalyse over dit onderwerp. Volgens Renckens zijn alle onderzoeken naar IVF en acupunctuur op één hoop gegooid en vervolgens vergeleken. ‘De omstandigheden en fase tijdens de behandeling waar onderzoek naar werd gedaan, verschilden enorm. Ook hier geldt: slechte input, waardeloze conclusie.’ Ook NVOG vindt de bewijskracht te dun.

Bewijslast
Het bewijs dat een behandeling of middel werkt, ligt volgens Renckens bij de beoefenaar zelf. ‘Te vaak wordt verwezen naar een tevreden patiënt, maar dat is onvoldoende. Als er wel onderzoek is gedaan, is de conclusie bijna altijd hetzelfde: er zijn sterke aanwijzingen dat methode X werkt, maar verder robuust methodologisch onderzoek moet nog worden gedaan om het definitief te bewijzen.’ De uitleg van deze zin verschilt enorm. Renckens weet dat een meerderheid van de mensen concludeert dat de behandeling werkt. ‘Methodologisch sterk onderzoek’ is volgens hen niet meer nodig. ‘Deskundigen daarentegen begrijpen doorgaans wél dat het onderzoek niet overtuigend is. Er zit een wereld van verschil in hoe je naar dezelfde woorden kunt luisteren.’

Tekst: Léonie de Boer