Advies Gezondheidsraad: Vitamine K toediening zes keer zo hoog

(editie 6 2010)
Iedere pasgeborene krijgt vlak na de geboorte vitamine K toegediend. En na een week krijgt de baby - flesvoeding uitgezonderd - dagelijks een dosering tot de leeftijd van twaalf weken. Over de vraag hoeveel vitamine K moet worden toegediend bestaat veel onduidelijkheid. Er is wel een recent advies hierover van de Gezondheidsraad, maar dat is in het veld nog veel te weinig bekend.

Een kind dat pas geboren is, heeft van de moeder geen voorraad vitamine K meegekregen omdat de placenta deze stof moeilijk doorgeeft en omdat deze vitamine nauwelijks overgaat in de moedermelk. Zelf is het kind nog niet voldoende in staat om deze aan te maken. Dit betekent dat het bloed dunner is en dat dus verhoudingsgewijs snel bloedingen kunnen ontstaan.

Kans op bloedingen

In veel gevallen zijn de bloedingen redelijk onschuldig, maar ze kunnen ernstige gevolgen hebben. In het ernstigste geval kan binnen 24 uur na de geboorte een acute hersenbloeding optreden. Tijdens de eerste zeven dagen na de geboorte liggen andere problemen op de loer: gastro-intestinale bloedingen, intracraniële bloedingen, navelbloedingen, neusbloedingen, huidbloedingen en bloeding na circumcisie. In de periode tussen de tweede en twaalfde week gaat het om intracraniële bloedingen, huidbloedingen en gastrointestinale bloedingen. Aan de basis van deze problemen ligt een geblokkeerde galweg, een probleem dat bij een klein deel van de pasgeboren kinderen bestaat. De blokkering leidt tot afwezigheid van galvloeistoffen in de darm, wat het opnemen van vitamine K uit voeding bemoeilijkt. De risicopercentages zijn in alle drie de gevallen erg laag. Maar ze zijn simpel te voorkomen, dus de algemene consensus is dit ook te doen. En omdat onduidelijk is welke baby's wel en niet te kampen hebben met die geblokkeerde galweg, wordt deze preventieve maatregel bij alle baby's toegepast. Vandaar de vitamine K toediening direct na de geboorte, en de dagelijkse dosering gedurende de eerste twaalf weken, totdat het kind voldoende in staat is zelf vitamine K aan te maken. De enige uitzondering hierop vormen kerngezonde baby's die al direct vanaf de geboorte flesvoeding krijgen. Het kind zou dan bij de extra toediening na de geboorte en gedurende de eerste twaalf weken een dubbele dosis krijgen, en dat is niet nodig.

Onduidelijkheid over de dosering

Als norm voor de eerste toediening geldt één milligram bij gezonde baby's die op tijd geboren zijn en twee milligram als er sprake is van een vroeggeboorte of een moeilijke partus, of als de moeder gedurende de zwangerschap geneesmiddelen heeft moeten gebruiken die invloed hebben op haar eigen vitamine K spiegel. Overdosering moet worden voorkomen, want daarbij bestaat weer het gevaar op hemolyse. Bij de gebruikelijke dosis wordt dit probleem niet in de literatuur beschreven. Tot zover is alles duidelijk dus. Maar hoe zit het met de toediening van vitamine K in de periode tussen twee en twaalf weken?

'In die periode is het een goede aanvulling op de voeding van het kind om gezondheids-problemen te voorkomen', zegt verloskundige Jet Gooskens van Liva verloskundig centrum in Amsterdam Noord. 'Ik weet dat de meningen verdeeld zijn over de vraag hoe groot de dosering moet zijn, maar als verloskundigen kunnen wij op dit soort discussies niet vooruitlopen. De discussie erover is me bekend uit de vakliteratuur, maar ook van twee aanstaande ouders die erover hadden gelezen op internet en die er vragen over stelden. In dergelijke discussies is het onze taak uit te leggen wat ons beleid is en waarop dat is gebaseerd. Zo nodig verwijs ik de ouders naar de huisarts of kinderarts, als ze meer willen weten. Maar in de praktijk merk ik dat dit ook altijd wordt geaccepteerd. Al weet ik natuurlijk niet hoeveel ouders op eigen initiatief handelen zonder de verloskundige erin te kennen. Vitamine K is tenslotte ook gewoon receptvrij verkrijgbaar via de drogist.'

Onderzoek toont onderdosering aan

Aan de basis van de discussie waarnaar Gooskens verwijst, ligt onderzoek van de Utrechtse kinderarts Peter van Hasselt, die eerder dit jaar promoveerde op dit onderwerp. Hij concludeerde op basis van zijn onderzoek dat de dosis vitamine K die zuigelingen dagelijks ontvangen te laag is. Die moet zes keer worden verhoogd voor alle baby's die borstvoeding krijgen, stelde hij. Om tot die conclusie te komen, vergeleek hij het voorkomen van bloedingen bij zuigelingen in Denemarken en Nederland tussen 1991 en 2003. De Deense baby's kregen eens per week een milligram, de Nederlandse dagelijks 25 microgram vitamine K. In Nederland kregen bijna alle kinderen die last hadden van een geblokkeerde galweg een bloeding door een vitamine K-tekort, tien maal zoveel als de Deense kinderen. De 25 microgram per dag bood onvoldoende bescherming. De dosis is te laag, en Van Hasselt stelde daarom voor die te verhogen naar een milligram per week. Dit komt overeen met ongeveer 150 microgram per dag, zes keer zoveel als gangbaar is. Veel hoger dus dan we gewend zijn, maar beslist niet zo hoog dat risico's van bijwerkingen op de loer liggen.

Advies van de Gezondheidsraad

Van Hasselt is niet de enige die zich zorgen maakt over de onderdosering van vitamine K aan pasgeboren baby's. Ook de Gezondheidsraad heeft zich over dit probleem gebogen. En die heeft al in juli jongstleden het advies gegeven om de dosering vitamine K voor baby's die borstvoeding krijgen in de periode tussen twee en twaalf weken te verhogen van 25 microgram dagelijks naar 150 microgram dagelijks, een advies dat precies aansluit op de Deense praktijk, en ook op de bevindingen van Van Hasselt.

Woordvoerder Patricia Schutte van het Voedingscentrum stelt dat deze beslissing is genomen om bloedingen te voorkomen bij kinderen die hiervoor in de risicogroep zitten, en dat het als een algemeen preventieve maatregel geldt, omdat niet in te schatten is welke kinderen dit precies betreft. 'Het voorkomt vermijdbare gezondheidsrisico's bij pasgeboren baby's', zegt ze, 'daar gaat het om.'

Implementatie advies vergt tijd

Zoals uit het bovenstaande blijkt, is verloskundige Jet Gooskens nog niet op de hoogte van dit nog betrekkelijk nieuwe advies van de Gezondheidsraad. En Schutte haast zich om uit te leggen dat deze onbekendheid de verloskundigen volstrekt niet valt aan te rekenen. 'Het gaat hier om een advies van de Gezondheidsraad', legt ze uit, 'naar aanleiding van een voorstel van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen. Het advies is nog niet door de minister van VWS bekrachtigd. De verloskundigen gaan nog uit van de 25 microgram waaraan ze al jaren gewend zijn en die ze ook tegenkomen in alle documentatie over hun vakgebied. Het is dus begrijpelijk als enige tijd verwarring bestaat naar aanleiding van zo'n advies van de Gezondheidsraad. Ook wij handhaven, tot het advies wordt bekrachtigd, het oude suppletieadvies. Een van de discussiepunten bij het advies is nog de vraag of dagelijkse suppletie van 150 microgram, zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad, even effectief zal zijn als de wekelijkse suppletie van één milligram zoals naar voren kwam uit het onderzoek van Van Hasselt. Bovendien zijn nog geen hoger gedoseerde vitamine K preparaten beschikbaar. Zodra het advies door VWS wordt overgenomen, zullen wij dit ook verder gaan uitdragen en in ons informatiemateriaal aanpassen. Daarbij geldt wel dat de beroepsorganisaties zelf verantwoordelijk zijn voor de implementatie van de adviezen.'

Steeds meer evidence based gegevens

Gooskens herkent niet de stelling dat de oudere garde verloskundigen een andere mening is toegedaan over de noodzaak van toediening van vitamine K dan de jongere. 'Wat ik wel herken, is het feit dat de oudere garde iets meer weerstand heeft tegen veranderingen in werkwijzen in het algemeen dan de jongere', zegt ze. 'In het verleden handelden de professionals meer op basis van hun ervaring uit de praktijk. Tegenwoordig zijn veel meer gegevens beschikbaar uit wetenschappelijk onderzoek, evidence based is ook in onze beroepsgroep een bekend en geaccepteerd begrip geworden. De jongere garde krijgt dit begrip - en de inhoudelijke betekenis ervan - ook mee in de opleiding. Dat was in de tijd dat ik werd opgeleid niet of nauwelijks het geval.'

Bereikt die kennis ook het grote publiek? Dat blijkt slechts in beperkte mate het geval te zijn. Zo heeft Gooskens van slechts twee jonge ouders vragen gekregen over vitamine K, op basis van het zoeken op internet. 'Zo'n advies van de Gezondheidsraad zal het grote publiek niet snel bereiken', erkent Schutte ook. En Gooskens zegt: 'Mensen die voor het eerst ouders worden, weten in de meeste gevallen helemaal niets over het onderwerp vitamine K. Ouders die al eerder een kind hebben gekregen, herkennen het wel. Maar bij nieuwe ouders is het een onderdeel van onze taak als verloskundigen om hierover uitleg te bieden, al gedurende de periode van de zwangerschap. We leggen dan uit welke argumenten we hebben om die vitamine K toe te dienen en vragen de ouders toestemming om dit te doen als het eenmaal zover is. Soms krijgen we dan de wedervraag: -Wat is er mis met de moedermelk die ik mijn kind geef?-. Maar van weigering om die vitamine K te laten toedienen is nooit sprake. Het belang ervan voor het kind is iedereen wel duidelijk.'

Advies Gezondheidsraad

Het advies van de Gezondheidsraad over vitamine K is te vinden op de website www.gezondheidsraad.nl. De raad stelt dat er aanwijzingen zijn dat de huidige vitamine K-suppletie een specifieke groep zuigelingen onvoldoende beschermt, om precies te zijn de borstgevoede zuigelingen met een gestoorde vetopname. Ze schat dat jaarlijks ongeveer vijf van deze kinderen ernstige bloedingen krijgen. Vandaar het advies om de dosering te verhogen naar 150 microgram per dag. De raad heeft dit advies aangeboden aan het ministerie van VWS.

Tekst: Frank van Wijck