Nieuwe standaard anemie - Verloskundigen volgen toetsprogramma

Nataal juli 2011, editie 9

Veel verloskundigen nemen op dit moment deel aan het toetsprogramma van de herziene standaard anemie. Ze bespreken de aanbevelingen van de KNOV en vertellen over hun eigen werkwijze. Het uitkomen van de standaard is tevens aanleiding de samenwerking met de huisartsen te vernieuwen. 'Het liefst zien we dat verloskundigen en huisartsen in alle regio's afspraken gaan maken', zeggen de auteurs.

Tekst: Jos Overbeeke

De standaard anemie was tien jaar geleden de eerste richtlijn van de KNOV. Het thema werd gekozen omdat anemie binnen de zwangerschapszorg geen heikel punt vormde en zo een mooi onderwerp was om ervaring op te doen in het schrijven van standaarden. Nu is het een regel dat standaarden om de vijf jaar herzien moeten worden, dus daar was het inmiddels de hoogste tijd voor.

Voor alle zorgverleners
De nieuwe standaard, die december 2010 gereed kwam, is geschreven voor verloskundigen. De auteurs hopen echter dat de andere zorgverleners rond de zwangere vrouw er ook kennis van nemen. Mieke Beentjes: 'We zien graag dat alle beroepsbeoefenaren - onder meer huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden - hetzelfde beleid voeren. Dat ze een zwangere vrouw dezelfde adviezen geven. Daarom hopen we dat iedereen de standaard leest.'
Mieke Beentjes en Suze Jans zijn auteurs van de herziene standaard. Beiden hebben gewerkt als verloskundige en volgden bovendien de masterstudie verloskundig onderzoek aan de Universiteit van Amsterdam. Het was hun taak om de recente literatuur op het gebied van anemie door te nemen en te zien of deze aanleiding gaf tot aanpassing van de standaard. Die aanleiding was er inderdaad. Beentjes en Jans werden bij hun onderzoek terzijde gestaan door een werkgroep van vijf verloskundigen en een huisarts, aan wie zij hun conclusies voorlegden. Externe deskundigen, onder wie gynaecologen, gaven op deelpunten commentaar.

Risicogroepen
De herziene standaard geeft aan dat anemie, of bloedarmoede, tijdens een zwangerschap regelmatig voorkomt en niet altijd een probleem hoeft te zijn. Bloedarmoede, dus een lage hemoglobinewaarde, is tijdens een zwangerschap tot op zekere hoogte een normaal verschijnsel. 'Dat heeft te maken met de bloedverdunning of hemodilutie die dan optreedt', zegt Mieke Beentjes. 'De vrouw of het kind ondervindt hier geen problemen van. Pas als het hemoglobine onder een bepaalde waarde zakt, die overigens varieert met het moment in de zwangerschap, dan is actie vereist.' De standaard adviseert de verloskundige in zo'n geval het MCV, de gemiddelde grootte van de bloedcellen, te meten. Blijkt dit te hoog of te laag, dan kan toediening van ijzer plaatsvinden of verwijzing naar de huisarts.
In de eerste versie van de standaard werd een aantal risicogroepen onderscheiden m.b.t. anemie. In de herziene versie zijn daar drie risicogroepen bijgekomen: vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst, en verder dragers van hemoglobinopathie, en vrouwen met een normaal Hb maar een laag MCV. Vooral de hogere frequentie van bloedarmoede bij allochtone vrouwen werd de afgelopen jaren door veel verloskundigen gesignaleerd. Deze ervaring vonden de auteurs bevestigd in de literatuur.
Een tweede verandering in de standaard betreft de dosis van de ijzermedicatie. Voorheen was dit twee tabletten ferrofumaraat per dag, in de huidige standaard is dit teruggebracht naar één. 'De literatuur laat zien dat ijzermedicatie nogal wat bijwerkingen heeft, terwijl een lagere dosis hetzelfde positieve effect heeft', zegt Beentjes.
De onderzoekers zijn op dit punt niet over één nacht ijs gegaan. Ze raadpleegden een literatuuronderzoek uit de medische Cochrane-database en baseren zich op een trial die onlangs verscheen. 'Op grond hiervan hebben we besloten de adviesdosis terug te brengen, en ik hoop dat de andere beroepsgroepen dit advies overnemen.'

Hemoglobinopathie
De standaard adviseert verloskundigen alert te zijn op dragerschap van hemoglobinopathie, ziekten in verband met de rode bloedcellen. Vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst hebben een grotere kans op zulke aandoeningen. Daarbij moet vooral gedacht worden aan thalassemie en sikkelcelanemie. Met name eerstgenoemde kan tot bloedarmoede leiden. 'Wat we nieuw hebben opgenomen is om hier in de preconceptuele fase al naar te kijken', zegt Beentjes. 'Ook de partner is hierin belangrijk, ook deze kan immers drager zijn van de aandoening. Als beide ouders drager zijn, is de kans één op vier dat het kind de ziekte erft. Daarom kan het gewenst zijn dat man én vrouw zich laten testen.'

Toetsprogramma
Om te zorgen dat de adviezen uit de herziene standaard ook in praktijk worden gebracht, is een toetsprogramma ontwikkeld. Dit bestaat uit twee of drie bijeenkomsten in elke regio waar verloskundigen op vrijwillige basis aan kunnen meedoen. 'Deelname levert punten op voor het KNOV-kwaliteitsregister', zegt Suze Jans. 'En dat is geen overbodige luxe, want veel verzekeraars eisen tegenwoordig dat een verloskundige in dit register staat vermeld.'
De opzet van de bijeenkomsten is dat de verloskundigen de nieuwe richtlijn bespreken en zich langs deze weg beter bewust worden van hun eigen handelen, legt Jans uit. 'Wat doe je bijvoorbeeld als je een Surinaamse vrouw op je spreekuur krijgt? Behoort zij voor jou tot een risicogroep? Ga je haar hemoglobine meten? En als je ijzer voorschrijft, hoeveel geef je dan? Eén tablet, of toch twee? Waarom één, waarom twee?'
'De standaard is geen voorschrift', zegt Jans, 'het is een richtlijn. Je kunt ervan afwijken, maar dan graag met goede redenen. Tijdens het toetsprogramma komt dit alles aan de orde. Al pratende en discussiërende maken verloskundigen zich de standaard eigen. Bovendien werkt het als reflectie op eigen handelen.'

Huisartsen
Belangrijk is ook de samenwerking met andere beroepsgroepen, vooral de huisartsen. Tot voorheen was deze geregeld in een LESA, een Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak. De LESA anemie dateert echter van 2007, is daarmee verlopen en er komt geen nieuwe. Suze Jans: 'De LESA's zijn in eerste instantie een initiatief van het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dit heeft besloten de samenwerking met de verloskundigen anders te organiseren.' Het NHG is momenteel bezig zijn eigen standaard 'zwangerschap en anemie' te herzien, en de gewenste samenwerking komt hierin aan de orde. 'Mogelijk nemen ze het hoofdstuk uit de KNOV-standaard in hun richtlijn over'.
De samenwerking met de NHG is goed, zegt Jans. Zij heeft er alle vertrouwen dat de huisartsen de wijzigingen in de KNOV-standaard zullen volgen en dat de huisartsen ook over de samenwerking tot gelijke ideeën komen.
Ook op dit punt is het niet genoeg als zaken alleen op schrift staan, de samenwerking moet handen en voeten krijgen. 'Wat wij 't liefst zien, is dat verloskundigen en huisartsen in alle regio's rond de tafel gaan zitten om afspraken te maken over de relevante punten', zegt Jans. 'Dat hoeft niet veel tijd te kosten. Eén of twee bijeenkomsten op jaarbasis kan genoeg zijn. Bovendien kun je in individuele contacten ook veel regelen. Ik weet dat zowel huisartsen als verloskundigen het druk hebben, onder meer door alle overleggen, maar goede afspraken zijn echt essentieel. Een zwangere vrouw mag niet de dupe worden van gebrekkige afstemming tussen huisarts en verloskundige. Als die twee het niet eens zijn, moeten zij dat onderling bespreken en er niet de zwangere vrouw mee opzadelen. Dat geldt ook voor de apotheker. Die mag een vrouw nooit wegsturen met de mededeling dat hij een recept niet vertrouwt. Dan moeten apotheker en verloskundige dit samen oplossen.'