Caseloadverloskunde maakt opmars - Echt één op één

Nataal oktober 2015, editie 26

Het is een trend: de solo verloskundige die werkt volgens het caseloadprincipe. Onversneden aandacht is waar het om draait. Volgens caseloadverloskundigen zijn hun cliënten tevreden en zijn er door hun manier van werken minder verwijzingen en minder verzoeken om pijnstilling. Voorvechtster Tine Oudshoorn doet onderzoek naar de trend in Nederland.

Wat je aandacht geeft, dat groeit. Zoals op zoveel terreinen in de zorg, heeft ook in de geboortezorg aandacht voordelen. In een notendop staat bij caseloadverloskunde de aandacht van steeds dezelfde verloskundige centraal. Caseload betekent zoveel als ‘werklast’. De alleen werkende verloskundigen regelen hun werklast zo dat ze voldoende tijd hebben voor de cliënten die ze aannemen. Ze bouwen echt een band op met de zwangere. Tegelijkertijd gaat het ook om de aandacht van de zwangere vrouw voor zichzelf en haar kind. Haar controle en autonomie zijn cruciaal.
De caseloadverloskundigen nemen strikt op basis van de uitgerekende datum hun cliënten aan, meestal niet meer dan vier per maand. Zo kunnen ze, overmacht daargelaten, altijd bij de bevalling zijn. De lagere verdiensten nemen ze voorlopig op de koop toe.

Eigen kracht
‘Het is heel eenvoudig, bevallen is meer een sociale dan een medische aangelegenheid’, stelt gepensioneerd verloskundige en docente Tine Oudshoorn. ‘De begeleiding moeten we daarom afstemmen op het sociale.’ Oudshoorn is voorvechtster van de caseloadfilosofie. Via haar bedrijf Midwifery Business geeft ze workshops en advies over deze manier van werken. Op dit moment doet ze ook onderzoek naar de opmars van caseloadverloskundigen in Nederland. Een voorlopige conclusie is dat deze verloskundigen heel verspreid over het land te vinden zijn, van Amsterdam tot Groningen en Heerlen, en zowel in de stad als op het platteland. Oudshoorn zoomt van ver in om de opmars te verklaren. ‘Als je vanaf een afstandje kijkt naar de geboortes in Nederland dan hebben we de laatste drie eeuwen maar wat aangerommeld met dat bevallen. We hebben tangen geïntroduceerd en andere technische middelen en we hebben vrouwen neergelegd in een bed, handig voor de dokter maar heel onnatuurlijk voor de vrouw.’
Verloskundigen hebben volgens Oudshoorn in de loop der jaren ook zelf bijgedragen aan de verandering van de verloskundige zorg. ‘Tal van praktische zaken leidden er sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw toe dat de zorg van verloskundigen ongewild op ziekenhuiszorg is gaan lijken. Steeds meer verloskundigen wilden bijvoorbeeld parttime werken. Om dat handig te organiseren was een groepspraktijk met een dienstenrooster de uitkomst.’ Verloskundigen in een groepspraktijk hebben afgebakende werktijden.
Oudshoorn: ‘In de grote steden droeg ook de gezinshereniging van migranten bij aan een andere manier van werken. Verloskundigen kwamen tijd te kort, gebruikten ziekenhuisvoorbeelden en gingen zich meer en meer medisch gedragen ook in hun manier van communiceren. Ze stelden bijvoorbeeld veel gesloten vragen aan de vrouwen. Bij gesloten vragen heeft de professional de leiding, terwijl je bij open vragen de vrouw de leiding geeft. Tot slot zijn de verloskundeopleidingen sterk medisch beïnvloed, de eerste lijn is op de tweede lijn gaan lijken.’

Nieuw-Zeeland
De filosofie en theorie van de caseload komen uit Nieuw-Zeeland. Daar eiste een groep vrouwen enkele decennia geleden hun zwangerschap en bevalling terug van de medische wereld. De vrouwen wilden dat een geboorte weer meer een familiegebeurtenis zou worden en niet gezien werd als een potentieel riskante medische aangelegenheid. Vrouwen en verloskundigen namen het heft in handen en ontwierpen een model van zorg waarin de vrouw de leiding heeft en normaal bevallen het doel is. De overheid maakte de ‘midwife led care’ mogelijk door financiering en wetgeving. Verloskundigen hebben dezelfde autonomie en status als artsen. Zwangere vrouwen in Nieuw-Zeeland krijgen eenvoudig gezegd een soort pgb (persoonsgebonden budget) voor hun verloskundige zorg. Ze sluiten een contract met een verloskundige organisatie en benoemen zelf hun ‘hoofdzorgverlener’. Tal van onderzoeken laten de voordelen zien: de vrouwen zijn tevreden, de verloskundigen hebben werkplezier en de kosten zijn niet hoger.

Zeggenschap
De opkomst van solo- en duopraktijken met caseloadfilosofie heeft te maken met zowel de wensen van verloskundigen als met de wensen van zwangere vrouwen. Oudshoorn wijst erop dat veel zwangere vrouwen meer zeggenschap willen over de begeleiding tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling. De caseloadzorg voegt zich naar die wensen.
‘Elke vrouw heeft haar eigen kracht, haar intrinsieke waarde’, benadrukt ze. ‘Je moet de vrouw leren kennen, daar heeft de vrouw ook behoefte aan. Zwangeren komen in het begin maar één keer per maand op controle. Na zo’n ontmoeting moeten ze weer een maand vooruit kunnen. Het blijkt dat aandacht van een vaste verloskundige, ook als die niet volgens het caseloadprincipe werkt, al zorgt voor minder verwijzingen.
Als je ook nog echt met de autonomie van de vrouw aan de slag gaat en in partnership een relatie opbouwt worden de uitkomsten nog beter. Autonomie is heel wezenlijk. Een medische aanpak met een rationeel bevalplan heeft een heel ander effect dan een prettig gesprek met de nadruk op de sociale omgeving van de vrouw.’

Ziekenhuizen
Het gaat bij caseload niet om een tegenstelling tussen moderne techniek versus ouderwets praten. ‘Caseloadverloskunde kan ook in ziekenhuizen door een klinisch verloskundige’, zegt Oudshoorn. ‘De eerstelijns verloskundige kan mee naar het ziekenhuis bij de baring en daar als intermediair optreden voor de vrouw. Ze kan ook mee naar een consult; dat is misschien frustrerend voor de gynaecoloog, maar een verloskundige behartigt dan de belangen van de vrouw.’
Oudshoorn pleit ook niet voor een terugkeer naar vroeger. ‘De caseloadverloskundige is echt een zorgverlener van nu. Ze werkt anders dan de dorpsverloskundige of plattelandsdokter van vroeger. Het handige aan die ouderwetse dorpsverloskundige was wel dat je haar gewoon tegenkwam op straat. Zo kon je nog eens tussen neus en lippen door wat vragen.’
Oudshoorn verzamelt als consultant voor caseload zoveel mogelijk informatie over de trend en signaleert in ieder geval al een duidelijke toename van kleine praktijken onder starters. In 2003 koos tienprocent van de starters voor een solo- of duopraktijk, in 2013 is dat aantal gestegen tot 44 procent. In 2014 werkt bijna twintig procent van alle verloskundigen in een solo of duopraktijk. Die praktijken werken nog niet allemaal volgens de doordachte filosofie.

Verdienmodel
Een nadeel is dat je als caseloadverloskundige minder verdient dan je collega’s die meer vrouwen kunnen aannemen. Deze verloskundigen negeren in wezen de prikkels van het systeem waarbij een verdienmodel voorschrijft hoeveel vrouwen je jaarlijks begeleidt voor een normaal inkomen. Tegelijkertijd werken de caseloadverloskundigen niet met vaste diensten en waarnemers. Ze kunnen hun werktijden minder afbakenen. Volgens bedrijfseconomische modellen zijn ze zo minder efficiënt.
‘In Nederland lever je als caseloadverloskundige veel geld in’, beaamt Oudshoorn. ‘Het huidige systeem in de geboortezorg is hoe dan ook tegen solisten. Verzekeraars zeggen tegen caseloadverloskundigen dat ze per se moeten samenwerken met een vaste collega, anders krijgen ze geen contract. Aan zwangere vrouwen die graag verzekerd willen zijn van een vast gezicht, ook bij de bevalling, wordt vaak al een eigen bijdrage gevraagd. ’Oudshoorn hoopt dat er via de tarieven iets gebeurt, bijvoorbeeld met een speciaal caseloadcontract. ‘Ik ben ervan overtuigd dat de zorgkosten door deze manier van werken omlaag gaan. Uit onderzoek blijkt dat er bijna de helft minder verwijzingen zijn door caseload, er is minder vraag om pijnstilling en er zijn minder inleidingen. Als verloskundige ga je ook beter werken als je de vrouw kent.’

Portret van een caseloadpraktijk: Verloskees in Groningen
‘Het is de leukste manier van werken’

Verloskundige Joyce Schouten (30) werkt al drie jaar volgens de caseloadprincipes. Ze heeft zelfs de naam van haar solopraktijk naar de filosofie van haar werkwijze genoemd. ‘Ik heb het wat vernederlandst naar verloskees’, vertelt ze. ‘Het is de leukste manier van werken. Ik heb er bewust voor gekozen om het niet te druk te hebben. Ik neem vier tot vijf vrouwen per maand aan. Zo kan ik bijna garanderen dat de vrouwen maar één gezicht zien. Ik heb wel een achterwacht voor als ik ziek ben of als er toch twee bevallingen tegelijkertijd zouden zijn. Maar dat komt nauwelijks voor. Ik plan mijn vakantie ver van tevoren en zorg dan dat ik geen uitgerekende cliënten heb in die weken.’
De keuze heeft Joyce heel bewust gemaakt. Ze heeft veel in het buitenland gewerkt, onder andere in afgelegen gebieden in Australië en Nieuw-Zeeland en in een megagroot ziekenhuis in Londen. Ze kwam tot de conclusie dat zij persoonlijke begeleiding het allerbelangrijkste vindt en paste terug in Groningen haar werkwijze aan.
‘Het is moeilijk te meten of de uitkomsten in het algemeen beter zijn bij caseloadverloskundigen, vanwege de kleinschaligheid. De uitkomsten in mijn praktijk zijn wel beter dan gemiddeld. Van de ongeveer 175 vrouwen die ik de afgelopen drie jaar heb begeleid zijn er 75 thuis bevallen. Dat is een hoog percentage. Ik heb minder verwijzingen en minder wensen voor pijnbestrijding vergeleken met de landelijke cijfers. Ook komen er nu vrouwen bij mij terug voor hun tweede kindje.
‘Wat vrouwen waarderen is dat ik meestal niet meer wegga totdat de baby is geboren en dat ik veel tijd en rust heb voor mijn cliënten door deze manier van werken. De grootste vijand van een barende vrouw is adrenaline en de kans daarop is groter als er een vreemde hulpverlener is. Ik denk dat verloskundigen die caseload werken vrouwen in de eerste lijn houden.’
Vrouwen weten mij te vinden via mijn website, via mond-tot-mond reclame en misschien omdat ik actief ben op de social media. Het valt mij op dat vooral veel hoogopgeleide vrouwen kiezen voor mijn praktijk. Natuurlijk verdien ik minder omdat ik bewust minder cliënten heb, maar ik heb weinig overhead en mijn eigen vrijheid.’

Tekst: Margit Kranenburg