Een integraal tarief - Fiscale en juridische gevolgen

Nataal april 2015, editie 24

Integrale zorg lijkt tegenwoordig het toverwoord binnen de zorg te zijn. Minister Schippers laat het te pas en te onpas vallen en alle aanbieders in de zorg zijn er ondertussen actief mee bezig, dus ook bij de geboortezorg moet geïntegreerd worden. De zorg rondom de bevalling door de verloskundige, de gynaecoloog, het ziekenhuis en de kraamverzorgster moet beter op elkaar worden afgestemd.
Peter Kluiters van MBV Nijkerk praat ons bij over de fiscale en juridische consequenties.

Iedereen is het over het algemeen wel eens over het nut van een geïntegreerde aanpak. Integratie van de zorg zal tot betere resultaten leiden, maar het mag geen doel op zich worden. Volgens onze minister is integratie een middel dat tot betere en efficiëntere (lees: goedkopere) zorg dient te leiden. Of al deze doelstellingen gehaald gaan worden is niet zeker, maar het is duidelijk dat deze ontwikkeling niet te stoppen is.
Betere zorg lijkt door een intensievere samenwerking tussen genoemde disciplines wel mogelijk, omdat we weten dat door niet of slecht communiceren tussen de eerste en tweede lijn tot onnodige sterfgevallen heeft geleid. Of door de betere manier van samenwerking ook die efficiencyslag wordt behaald, is heel wat minder duidelijk. Intensiever samenwerking zal immers meer tijd gaan kosten.
De verdergaande integratie moet volgens zorgverzekeraars leiden naar één geboortezorgtarief. Bij de zorgverzekeraars is nauwelijks oog voor de nodige fiscale en juridische gevolgen, vandaar dat ik hieronder dit verder zal toelichten.

Fiscale problemen
Naast dat het onzeker is hoe de opbrengsten van de zorg over de diverse disciplines worden verdeeld (in onderhandelingen hierover is nog nauwelijks overeenstemming bereikt) betekent ook de komst van integrale tarieven fiscaal wel het een en het ander. De overheid is dit punt niet ontgaan, immers minister Schippers1 stelt in haar brief aan de Tweede Kamer dat dit wellicht consequenties kan hebben. Het Ministerie van Financiën heeft in een brief2 aan de Orde van medisch-specialisten het nog duidelijker verwoord. Als ik de lange brief kort samenvat komt het neer op het volgende: Dat ongeacht de organisatorische constructie die wordt gekozen, elke belastinginspectie de samenwerkingsconstructie inhoudelijk zal beoordelen. Dit houdt in dat de organisatievorm wordt beoordeeld op de aspecten: risico, ondernemerschap, investeringen, aantal opdrachtgevers en zelfs het hebben van personeel3. Bij een positieve beoordeling zal er pas sprake zijn van een zelfstandige ondernemerschap.
Door het bovenstaande lijkt de conclusie gerechtvaardigd, dat als je de zelfstandigheid van het (para)medisch beroep wilt behouden, je moet streven naar een zelfstandige vorm binnen de integrale zorg. Hierbij speelt fiscaal transparant zijn een belangrijke rol. Accepteert de fiscus het bestaan van de fiscale zelfstandigheid van de diverse deelnemers binnen de gekozen constructie?
Juist de gekozen structuur is erg van belang in combinatie met de eerder genoemde eigenschappen van het ondernemerschap. Om hier duidelijkheid over te hebben zullen de juridische vormen fiscaal getoetst dienen te worden. Over het algemeen gebeurt dat bij landelijke kennisgroepen van de belastingdienst en neemt het zeer veel tijd in beslag. Het betreft niet alleen onderzoek naar de gevolgen van de inkomstenbelasting, maar ook naar de gevolgen voor de BTW-heffing. Immers we willen niet hebben dat door een verkeerde constructie er binnen die samenwerkingsvorm 21% moet worden betaald. Gezien de wet en bekende gerechtelijke uitspraken kunnen we vrijwel zeker op voorhand Bv's en stichtingen uitsluiten. Structuren die kunnen worden onderzocht zijn o.a. coöperaties en 'super' maatschappen. Inmiddels weten we dat de maatschap structuur aangevuld met extra 'ondernemerszaken' door de fiscus wordt geaccepteerd. Momenteel lopen er een aantal onderzoeken door de belastingdienst en het is verstandig de uitkomsten af te wachten.

Juridische aspecten
Niet zelfstandig zijn betekent niet alleen fiscaal het verlies van zelfstandigheid maar ook de juridische zelfstandigheid verdwijnt. Dit houdt in dat een (para)medicus in loondienst verder moet en daar is een lager netto inkomen het gevolg van. Dit wordt veroorzaakt door het wegvallen van fiscale aftrekmogelijkheden zoals de kosten van nascholing, representatie en restaurantkosten, en vooral de ondernemerskortingen op het fiscale inkomen zoals de zelfstandige aftrek en de mkb -winstvrijstelling van 14.
Daarnaast is er ook sprake van een gezagsverhouding tussen werkgever en werknemer. Dit houdt in dat je 'moet' doen wat de werkgever je opdraagt. In het ergste geval kan de eigen inbreng tot nihil worden gereduceerd. Werkwijzen en protocollen worden voorgeschreven, beschikbare tijdbesteding voor een cliënt ligt vast. Kortom het betekent een fundamentele inhoudelijke verandering van de functie van de verloskundigen. Overigens niet alleen voor de verloskundige. Ook de zelfstandig werkende kraamverzorgsters en de gynaecoloog kan hetzelfde lot zijn beschoren. De zelfstandigheid van deze laatste beroepsgroep staat dit jaar al ter discussie, daar het integrale tarief voor de tweede lijn per 1 januari 2015 een feit is4.

Conclusie
Conclusie van het bovenstaande is dat inhoudelijk de integrale zorg verder moet worden vorm gegeven. Daar we het hebben over een integraal tarief in combinatie met de juiste organisatievorm is het wenselijk, als de (para)medicus zelfstandig wil blijven, eerst te overleggen met de fiscus en de mededingingsautoriteit. Zolang de genoemde organisaties nog geen oordeel hebben geveld, is het belangrijk verder te gaan met de inhoudelijk aspecten van integrale zorg, maar met de fiscale en juridisch invulling daarvan nog even te wachten.

1 de Kamerbrief 18-12-2013 Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg van Minister Schipper
2 brief Minister van Financiën aan de Ned. Verenging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten
3 kamerbrief van minister Schippers; tot nu toe is het hebben van personeel nooit een beoordelingscriterium geweest. Als dit het nieuwe beleid van Financiën gaat worden zijn in een klap alle ZZP-ers geen ondernemers meer.
4 ministeriële regelingen: Wetsvoorstel Aanwijzing integrale tarifering medisch specialistische zorg 2015 (4-9-2014)

Tekst: Peter Kluiters