Klinisch verloskundige Renate Simmelink: ‘Tijd voor een revolutie in de geboortezorg’

We zeggen het vaak in de geboortezorg: de cliënt staat centraal. Maar is dat ook echt zo? Die vraag stelde klinisch verloskundige Renate Simmelink zichzelf. Met haar promotieonderzoek COMIC (COntinuity of MIdwifery Care) onderzocht ze het belang van continuïteit van zorg.

In haar werk, zowel in de eerste lijn bij praktijk Puur in Hoofddorp als in de tweede lijn bij het OLVG in Amsterdam, ziet Simmelink hoe zorg soms anders loopt dan we bedoelen. En hoe keuzes in de praktijk soms anders uitpakken dan op papier. Het kan menselijker, bedacht ze. Efficiënter. En misschien wel beter. Dat werd het startpunt van haar promotieonderzoek COMIC (COntinuity of MIdwifery Care) aan het Amsterdam UMC onder leiding van hoogleraar Verloskundige Wetenschap Ank de Jonge.

“Over één ding is de wetenschap al jaren duidelijk”, zegt Simmelink, “continuïteit van zorg werkt. Wanneer een zwangere wordt begeleid door één verloskundige of een klein team, zijn de uitkomsten beter. De kans op een spontane vaginale bevalling is groter. Er zijn minder interventies, zoals pijnstilling, een keizersnede of een knip. Vrouwen kijken positiever terug op hun bevalling. En ook voor verloskundigen zelf heeft het voordelen: meer werkplezier en minder burn-outklachten.”

Continuïteit werkt
Die lijn zie je internationaal terug, bijvoorbeeld in Cochrane-reviews. Dit zijn internationale overzichtsstudies die resultaten van meerdere onderzoeken bundelen en analyseren. Maar ook dichter bij huis en in de dagelijkse praktijk van verloskundigen. De mechanismen daarachter zijn logisch. Meer tijd en aandacht zorgen voor vertrouwen en een betere relatie tussen cliënt en zorgverlener. Minder stress bij de zwangere leidt tot betere fysiologische processen. En als zorgverleners iemand goed kennen, maken ze andere, vaak minder ingrijpende keuzes.

Toch is dit niet de standaard in Nederland. Waarom niet, vroeg Simmelink zich af. Wat maakt continuïteit van zorg zo lastig om te organiseren? Een belangrijk deel van het antwoord zit in de context. Hoe zorg is ingericht, hoe die wordt betaald en hoe teams samenwerken, heeft grote invloed op wat er in de praktijk gebeurt en welke keuzes worden gemaakt.

Waarom het niet vanzelf gaat

“Neem de werkdruk. In een systeem met hoge werkdruk is de verleiding groter om een handje te helpen. Een interventie kan dan efficiënter lijken, terwijl afwachten soms beter zou zijn”, zegt Simmelink. “Of kijk naar teamgrootte. In grotere teams neemt de kans toe dat een zwangere bevalt bij een onbekende zorgverlener. Dat is niet goed voor het vertrouwen. En dat heeft weer invloed op keuzes tijdens de bevalling en het verloop daarvan.”

“De prikkels in het systeem sturen gedrag”, zegt ze. “En die prikkels zijn niet altijd in lijn met wat het beste is voor de cliënt. Zo krijg je als verloskundige hetzelfde bedrag wanneer je een bevalling zelf afmaakt als wanneer je overdraagt aan de tweede lijn. Terwijl die keuze in de praktijk grote gevolgen kan hebben. Bij een overdracht kun je in een cascade van interventies terechtkomen. Terwijl we weten dat minder ingrijpen vaak beter is.”

Als het systeem tegenwerkt
Die dynamiek zie je niet alleen in de geboortezorg. Ook in andere delen van de zorg leiden meer tijd en aandacht juist tot minder verwijzingen en andere keuzes in de behandeling. Zo experimenteerde een huisartsenpraktijk in Afferden een aantal jaren geleden met een andere manier van werken. Door meer tijd per patiënt te nemen, daalde het aantal verwijzingen met 25 procent. Dat is goed voor de patiënt en voor de kosten. Maar het heeft ook een keerzijde. Het experiment is gestopt omdat het ziekenhuis in de buurt financieel onder druk kwam te staan door het gedaalde aantal verwijzingen.

Dit soort voorbeelden laat zien hoe ingewikkeld verandering in de zorg kan zijn. Wat helpt voor de cliënt, botst soms met hoe het systeem is ingericht. En andersom. Volgens Simmelink speelt dat op meerdere niveaus, van de spreekkamer tot beleid en financiering. “In de praktijk zie je dat zorgverleners vaak wel weten wat goede zorg is. Maar dat het systeem het soms moeilijk maakt om daar ook naar te handelen.”

Dat vraagt om meer dan kleine aanpassingen. “We moeten het gesprek voeren over hoe we zorg organiseren. Over financiering, over samenwerking, over rollen. Want zolang de prikkels niet kloppen, blijft het lastig om continuïteit van zorg echt van de grond te krijgen. Dit bespreken we ook in een artikel in PlosOne*, dat in april online gekomen is.”

Een revolutie in de zorgketen
Pleit Simmelink voor een revolutie van verloskundigen? Ze aarzelt even als het woord valt en lacht. Dan antwoordt ze serieus: “Ja, misschien hebben we wel een revolutie nodig. Maar niet alleen van verloskundigen. Van de hele zorgketen. We moeten breder kijken dan ons eigen eilandje en de hele zorg overzien. En steeds opnieuw de vraag stellen: doen we echt wat nodig is voor de cliënt of patiënt? En als het antwoord nee is, moeten we ons afvragen waarom dan niet.”

Verandering vraagt om meer dan goede intenties, vindt Simmelink. “Je hebt leiderschap nodig. Mensen die de huidige norm durven bevragen. Dat kunnen formele leiders zijn, maar ook informele leiders. Of cliënten zelf, die zich bewuster worden van hun positie in de zorg.”

De rol van de cliënt
Daar ligt volgens haar een belangrijke sleutel. Want veel zwangeren weten niet dat continuïteit van zorg tot betere uitkomsten kan leiden. “Er wordt vaak gezegd dat de huidige zwangeren tevreden zijn en niet vragen om andere vormen van zorg. Maar hoe kun je daarom vragen, als je niet weet dat het anders kan? Om het bewustzijn te vergroten, hebben we een infographic laten maken over de voordelen van een vertrouwde verloskundige.”

Tegelijkertijd ziet Simmelink ook wel beweging. Verloskundigen die experimenteren met kleinere teams en andere vormen van samenwerken. Regio’s waar zorg anders wordt verdeeld. Meer aandacht voor werkplezier en behoud van professionals. Dat is hard nodig, want de druk op het vak is groot. Meer dan de helft van de verloskundigen overweegt te stoppen, weet ze. “Dan wordt vaak gezegd: we hebben te weinig mensen voor continuïteit van zorg. Maar misschien moeten we het omdraaien. Als we het werk anders organiseren en beter laten aansluiten bij wat professionals nodig hebben, blijven mensen juist langer actief.”

Vooruitkijken
Door zorg anders te organiseren tussen eerste en tweede lijn, kan de continuïteit van zorg versterkt worden. Simmelink noemt voorbeelden waarbij dat al gebeurt. “Denk aan een balloninleiding die in het ziekenhuis wordt gestart, waarna de verloskundige de zorg weer overneemt. Of aan diabeteszorg die in sommige regio’s weer naar de eerste lijn is verschoven. Dat kan leiden tot een heel andere ervaring voor de cliënt. Minder interventies, meer rust, meer eigen regie. Maar zulke verschuivingen raken aan bestaande structuren, belangen en gewoonten.”

De verandering zal niet van de ene op de andere dag komen, verwacht ze. Daarvoor is het systeem te complex en zijn er te veel partijen betrokken. Belangen lopen niet altijd gelijk. En wat in de ene regio werkt, hoeft niet automatisch elders te werken.

Maar stil blijven staan is geen optie. “De wil is er,” zegt Simmelink. “Bij veel zorgverleners. Alleen moeten we het samen doen. Over de lijnen heen. Met oog voor ieders belang, maar met de cliënt als uitgangspunt.” Misschien begint die revolutie niet met een grote ingreep. Maar met het blijven stellen van die ene vraag: staat de cliënt echt centraal?

*Je leest dit artikel op journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0347791