Bestellen
In samenwerking met

Lessen uit maternale sterfte door bloedverlies

Obstetrische bloedingen komen vaker voor in Nederland. Heel soms leidt een ernstige obstetrische bloeding tot de dood van de moeder (maternale sterfte). In dit onderzoek worden lessen getrokken uit deze tragische gebeurtenissen.

Sterfgevallen geanalyseerd

De Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM)1 van de NVOG analyseerde alle sterfgevallen door obstetrisch bloedverlies in de jaren 2006 tot en met 2019 die bij hen gemeld waren. In deze studieperiode waren er 27 gevallen van maternale sterfte die gerelateerd waren aan obstetrisch bloedverlies. Drie van deze sterfgevallen waren niet rechtstreeks gemeld aan de AMSM, maar werden gevonden via een dubbelcheck met de TeMpOH-12 studie, een landelijke retrospectieve cohortstudie naar ernstig obstetrisch bloedverlies.

Vastzittende placenta en vruchtwater embolie
Bij 17 van de overleden vrouwen was het bloedverlies de doodsoorzaak. De belangrijkste onderliggende oorzaak voor het fatale bloedverlies was een vastzittende placenta. Bij 10 vrouwen was er een andere doodsoorzaak, na complicaties die optraden na een ernstige bloeding, waarvan de belangrijkste een vruchtwater embolie was.

Geen hogere maternale mortaliteits ratio
De maternale mortaliteits ratio (MMR)3 door obstetrisch bloedverlies werd berekend op 0,7. Als ook de andere doodsoorzaken na complicaties werden meegerekend, was de MMR 1,1. Ondanks de toename van het aantal obstetrische bloedingen was de MMR vergelijkbaar met de MMR door obstetrisch bloedverlies in de eerdere audit over 1993-2005.

Zorg die niet aan de standaard voldoet
De AMSM onderzocht alle 24 sterfgevallen die bij hen waren gemeld op zorg die niet aan de standaard voldoet (substandaard zorg). Substandaard zorg factoren kwamen voor bij de vrouw zelf (n=3), bij de eerstelijns verloskundige (n=4) en in het ziekenhuis (n=32).

Lessen te leren
De lessen die uit deze tragische gebeurtenissen te leren zijn, worden in het artikel besproken, steeds samen met een korte casus. Denk aan lessen als:

  • effectieve communicatie
  • simulatietraining
  • tijdige herkenning
  • adequaat handelen

Deze lessen zijn niet zozeer nieuw, maar lezen als een aansporing om als professional goed voorbereid te zijn (en te blijven) op het ondenkbare dat heel soms toch gebeurt.

1) De AMSM verzamelt en analyseert alle gevallen van maternale sterfte die vrijwillig worden gemeld door gynaecologen, verloskundigen en huisartsen. Zie ook de kwaliteitsnorm Preventie-van-Maternale-Mortaliteit-en-Ernstige-Maternale-Morbiditeit-2.0-07-03-2012.pdf (nvog.nl)
2) Transfusion strategies in women during Major Obstetric Hemorrhage
3) Het aantal maternale sterftes per 100.000 levendgeboren kinderen.

 

Bron: kennispoort-verloskunde.nl

actueel
  • 14-9-2023 - Podcastserie Ontroostbaar geeft inzicht in impact van huilbaby

    Hoe is het om een baby te hebben die bovenmatig veel huilt? En wat kun je dan doen? De nieuwe, driedelige podcastserie Ontroostbaar biedt betrouwbare informatie. 

    Lees verder ...
  • 11-9-2023 - Geboortezorg Vakdag 2024 - Nieuwe locatie!

    Het duurt nog even, maar achter de schermen zijn wij alweer druk bezig met de voorbereidingen voor de Geboortezorg Vakdag van 2024. Die zal niet zoals je gewend bent in februari zijn, maar in april. Ook hebben we gekozen voor een andere entourage. 

    Lees verder ...
  • 2-8-2023 - Voeden In Verbinding 2023

    Op zondag 6 augustus vindt de 3de editie van Voeden In Verbinding plaats! Wij zijn heel trots dat we dit jaar al in 21 steden in Vlaanderen, Brussel en zelfs Nederland bijeenkomen. We spreken om 10u stipt af om gezamenlijk borstvoeding te geven als afsluiter van WereldBorstvoedingsWeek. 

    Lees verder ...
  • 24-7-2023 - Uitstel aanlevering indicatoren Integrale geboortezorg 2022

    Zorginstituut Nederland verleent zorgaanbieders tot uiterlijk 1 mei 2024 uitstel om een deel van hun indicatoren Integrale geboortezorg aan te leveren. Het gaat om de indicatoren 1 tot en met 5, 7, 8 en 9B over verslagjaar 2022.

    Lees verder ...


GetUserInfo (in session):
(nr. = 1 geeft aan of er een controle op IP adres is uitgevoerd)
Aantal postcodes in DB:
0
(het aantal plaatsen in de DB met deze postcode)
IP adres:
34.204.181.91
(het ip adres van de bezoeker)
Plaats (in session):
(geselecteerde plaats uit IP adres / door gebruiker aangepast in shopping)
Postcode (in session):
(geselecteerde postcode uit IP adres / regiokeuze van de bezoeker)
Gekozen provincie (in session):
(geselecteerde provincie aan de hand van de postcode / regiokeuze van de bezoeker)

JQ categorie shopping:
JQ postcode shopping (in session):
JQ gekozen plaats shopping (in session):
JQ gekozen plaats shopping: