Bestellen
In samenwerking met

Lessen uit maternale sterfte door bloedverlies

Obstetrische bloedingen komen vaker voor in Nederland. Heel soms leidt een ernstige obstetrische bloeding tot de dood van de moeder (maternale sterfte). In dit onderzoek worden lessen getrokken uit deze tragische gebeurtenissen.

Sterfgevallen geanalyseerd

De Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM)1 van de NVOG analyseerde alle sterfgevallen door obstetrisch bloedverlies in de jaren 2006 tot en met 2019 die bij hen gemeld waren. In deze studieperiode waren er 27 gevallen van maternale sterfte die gerelateerd waren aan obstetrisch bloedverlies. Drie van deze sterfgevallen waren niet rechtstreeks gemeld aan de AMSM, maar werden gevonden via een dubbelcheck met de TeMpOH-12 studie, een landelijke retrospectieve cohortstudie naar ernstig obstetrisch bloedverlies.

Vastzittende placenta en vruchtwater embolie
Bij 17 van de overleden vrouwen was het bloedverlies de doodsoorzaak. De belangrijkste onderliggende oorzaak voor het fatale bloedverlies was een vastzittende placenta. Bij 10 vrouwen was er een andere doodsoorzaak, na complicaties die optraden na een ernstige bloeding, waarvan de belangrijkste een vruchtwater embolie was.

Geen hogere maternale mortaliteits ratio
De maternale mortaliteits ratio (MMR)3 door obstetrisch bloedverlies werd berekend op 0,7. Als ook de andere doodsoorzaken na complicaties werden meegerekend, was de MMR 1,1. Ondanks de toename van het aantal obstetrische bloedingen was de MMR vergelijkbaar met de MMR door obstetrisch bloedverlies in de eerdere audit over 1993-2005.

Zorg die niet aan de standaard voldoet
De AMSM onderzocht alle 24 sterfgevallen die bij hen waren gemeld op zorg die niet aan de standaard voldoet (substandaard zorg). Substandaard zorg factoren kwamen voor bij de vrouw zelf (n=3), bij de eerstelijns verloskundige (n=4) en in het ziekenhuis (n=32).

Lessen te leren
De lessen die uit deze tragische gebeurtenissen te leren zijn, worden in het artikel besproken, steeds samen met een korte casus. Denk aan lessen als:

  • effectieve communicatie
  • simulatietraining
  • tijdige herkenning
  • adequaat handelen

Deze lessen zijn niet zozeer nieuw, maar lezen als een aansporing om als professional goed voorbereid te zijn (en te blijven) op het ondenkbare dat heel soms toch gebeurt.

1) De AMSM verzamelt en analyseert alle gevallen van maternale sterfte die vrijwillig worden gemeld door gynaecologen, verloskundigen en huisartsen. Zie ook de kwaliteitsnorm Preventie-van-Maternale-Mortaliteit-en-Ernstige-Maternale-Morbiditeit-2.0-07-03-2012.pdf (nvog.nl)
2) Transfusion strategies in women during Major Obstetric Hemorrhage
3) Het aantal maternale sterftes per 100.000 levendgeboren kinderen.

 

Bron: kennispoort-verloskunde.nl

actueel
  • 9-7-2024 - Teleurstelling bij jonge ouders over stoppen met borstvoeding     

    71% van de vrouwen stopt eerder met het geven van borstvoeding dan ze hadden gehoopt. Twee derde is hierover teleurgesteld. Dat komt uit een onderzoek van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid in opdracht van het Voedingscentrum.

    Lees verder ...
  • 20-5-2024 - Slaap belangrijk voor hersenontwikkeling prematuren

    Voor het eerst is de rol van slaap op de hersenontwikkeling van prema­turen onderzocht. Wat blijkt: voldoende kwalitatief goede slaap lijkt bij te dragen aan een betere ontwikkeling van de hersenen van deze groep kinderen.

    Lees verder ...
  • 6-5-2024 - Tien procent erbij voor werknemers in kraamzorg

    Onderhandelingsakkoord vakbonden en Bo Geboortezorg 

    UTRECHT – Werknemers in de kraamzorg gaan er nog voor de zomer tien procent op vooruit. Dit is het onderhandelingsakkoord dat donderdag 25 april is vastgesteld. 

    Lees verder ...
  • 22-4-2024 - Geslaagde Geboortezorg Vakdag 2024

    De Geboortezorg Vakdag op 19 april op de nieuwe locatie Jaarbeurs in Utrecht was een groot succes. Zo’n 250 Kraamverzorgenden en Verloskundigen waren naar Utrecht gekomen om hun vakkennis uit te breiden. Vanwege het grote succes van vorig jaar was er dit jaar weer een Super Bingo. Deze bingo werd door niemand minder dan Jim Bakkum gepresenteerd.

    Lees verder ...


GetUserInfo (in session):
(nr. = 1 geeft aan of er een controle op IP adres is uitgevoerd)
Aantal postcodes in DB:
0
(het aantal plaatsen in de DB met deze postcode)
IP adres:
100.28.0.143
(het ip adres van de bezoeker)
Plaats (in session):
(geselecteerde plaats uit IP adres / door gebruiker aangepast in shopping)
Postcode (in session):
(geselecteerde postcode uit IP adres / regiokeuze van de bezoeker)
Gekozen provincie (in session):
(geselecteerde provincie aan de hand van de postcode / regiokeuze van de bezoeker)

JQ categorie shopping:
JQ postcode shopping (in session):
JQ gekozen plaats shopping (in session):
JQ gekozen plaats shopping: